La notion de santé sexuelle/ sexual health/ salud sexual est aujourd’hui fortement mobilisée dans les organisations internationales de santé telles que l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et l’ONUSIDA, tout comme dans de nombreuses organisations, nationales ou locales. Depuis la fin du XX° siècle, elle s’est en effet progressivement imposée dans les politiques de santé publique, particulièrement aux États-Unis et en Europe. Sa définition a toutefois évolué et fait l’objet de diverses appropriations et implémentations dans le monde.
De l’histoire de la santé sexuelle
L’histoire du concept de santé sexuelle est imbriquée avec celle de la médecine, de la biologie, de la scientia sexualis, de la planification familiale, des religions, des sciences sociales, du féminisme ou encore de la psychologie. Cependant, nous pouvons, à l’instar de Simard (2019a), inscrire l’histoire de ce concept de santé sexuelle dès le XIXème siècle, au regard de l’hygiénisme domestique qui aborde la sexualité sous l’angle d’une politique de promotion de la santé individuelle.
Au début du XXème siècle, un tournant s’opère avec l’influence de la psychanalyse et plus précisément avec le concept de perversion sexuelle, pierre angulaire des tensions entre la psychiatrie, la morale religieuse et les normes sociales (Mazaleigue-Labaste, 2014; Simard, 2019a/b). L’hygiénisme prend alors une nouvelle acception et se recouvre des atours de ce que devrait être une sexualité normale en opposition à ce qui la rend a-normale et donc pathologique. La scientia sexualis se constitue en miroir de la psychiatrisation des troubles, participant par là même à créer les frontières du sain et du pathologique.
Ces tensions vont perdurer (on peut penser aux enjeux contemporains autour des transidentités et de dysphorie de genre), avec un nouveau point de rupture dans les années 1960-1970, autour de l’institutionnalisation du concept de santé sexuelle par l’OMS, d’une part, et des tensions internes à la psychiatrie, d’autre part. Ces tensions concernent la classification des troubles mentaux, dont sexuels, et préfigurent la troisième révision du DSM[1] de 1980 par l’American Psychological Association (APA). Cette dépathologisation relative des dites perversions sexuelles n’entraîne cependant pas la reconnaissance du concept de santé sexuelle. Dans les distributions brouillées entre le normal et le pathologique, la santé sexuelle n’apparaît en effet ni exactement comme l’antonyme ni comme le contraire de la perversion sexuelle. Comme nous le verrons dans sa définition actuelle, elle demeure influencée tant par sa double histoire hygiéniste que par la place qu’elle donne à la sexualité comme inscrite dans une psycho(patho)logie.
La santé sexuelle et les récits de la modernité
La conceptualisation que l’on pourrait qualifier de « moderne » de la santé sexuelle apparaît dans la définition qu’en donne l’OMS en 1975, définition qui fait autorité et tend à occulter d’autres approches :
«La santé sexuelle est l’intégration des aspects somatiques, émotionnels, intellectuels et sociaux du bien-être sexuel en ce qu’ils peuvent enrichir et développer la personnalité, la communication et l’amour. La notion de santé sexuelle implique une approche positive de la sexualité humaine. L’objectif de la santé sexuelle réside dans l’amélioration de la vie et des relations personnelles et pas uniquement dans le counselling et les soins concernant la procréation ou les MST.»
Simard, David (2019b), p.365
Elaborée par des médecins spécialisés en sexologie clinique, cette définition vise à séparer la santé sexuelle de la reproduction, en promouvant une approche positive et globale de la santé (Giami, 2002). Elle s’inscrit dans le prolongement de la définition de la santé ne se réduisant pas à l’absence de maladie ou d’infection et mettant l’accent sur le bien-être. Comme le stipule Giami (2004), cette définition répond au courant de « l’optimisme sexuel » en ce qu’elle met l’accent sur l’importance de la sexualité (non strictement reproductive) et du bien-être. Le bien-être sexuel devient un indicateur de la santé et permet, dans le même temps, d’intégrer une dimension politique : celle de l’égalité entre les femmes et les hommes. Il s’agit de vivre sa sexualité en tant que sujet autonome en dehors de toutes contraintes sociales, structurelles, conjoncturelles ou politiques.
A partir des années 1990, les références à la notion de santé sexuelle vont sortir des enceintes de l’OMS et se multiplier dans les instances internationales (ONUSIDA, WAS[2], etc). L’épidémie de VIH/sida va profondément modifier les politiques publiques de santé en articulant des objectifs de santé publique avec des objectifs de droits humains (Parker & Aggleton, 2003 ; Dodier, 2003 ; Girard, 2016 ; Pezeril, 2019). Il est entendu que la forte stigmatisation, et les discriminations associées au VIH/sida pèsent non seulement sur les malades, mais sur la dynamique épidémique elle-même en compliquant d’une part, l’accès aux services de soins et de prévention et d’autre part, la dicibilité de l’infection. Le concept de santé sexuelle va désormais inclure les droits sexuels, incluant les droits reproductifs et les droits des minorités sexuelles.
Il va dès lors endosser une visée morale et politique au niveau international en étant associé à des initiatives qui cherchent à promouvoir les droits des minorités, des femmes et des homosexuel·les (sachant que l’homosexualité sort de la Classification Internationale des Maladies en 1990). A partir de 2002, la définition de la santé sexuelle est modifiée par l’OMS et inclut explicitement les droits sexuels :
La santé sexuelle est un état de bien-être physique, émotionnel, mental et social en relation avec la sexualité, et non pas simplement l’absence de maladies, de dysfonctionnements ou d’infirmités. Elle requiert une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d’avoir des expériences sexuelles agréables et sûres, sans contrainte, discrimination et violence. Pour atteindre et maintenir un bon état de santé sexuelle, les droits sexuels de tous les individus doivent être respectés et protégés.[3]
Si cette définition appelle à ne pas aborder la sexualité uniquement sous l’angle des « problèmes » de santé reproductive (grossesses non volontaires, accès à l’IVG) ou de santé sexuelle plus largement (IST/VIH, violences sexuelles, etc.) et qu’elle lie sexualité et droits, force est de constater qu’elle fait l’objet de diverses appropriations selon les pays et les acteur∙trices concerné∙es.
Appropriations diverses de la santé sexuelle
La conception actuellement promue de la santé sexuelle par diverses ONG et politiques de développement est ancrée dans un paradigme de la responsabilité individuelle (Edwards & Coleman, 2004). La vie sexuelle de l’individu constitue l’élément à protéger, quitte à transformer l’environnement, les cultures locales, etc. Or cette approche peut entrer en contradiction avec les aspirations des individus et groupes (Epstein, 2022), d‘autant qu‘elle s‘inscrit dans un contexte de biomédicalisation croissante. De nouvelles normes sont parallèlement apparues, dont l’injonction à la jouissance et à la performance sexuelle (Adam, Duplan & Gallot, 2016)[4], elle-même entretenue par l’industrie pharmaceutique, à l’instar du Viagra commercialisé dès 1998. Nous pourrions ajouter que ces impératifs s’opèrent de façon genrée. Jouissez à tout âge, mais surtout si vous êtes un homme!
Cela étant, les implémentations concrètes de cette notion diffèrent en fonction des contextes nationaux, y compris entre pays qui la promeuvent activement, tels que les Etats-Unis et le Royaume-Uni. Aux États-Unis, par exemple, la gestion publique tente de réduire les comportements sexuels dits à risque, en dissuadant l’activité sexuelle des adolescent∙es sans toutefois promouvoir la contraception et encore moins l’IVG. Le Royaume-Uni a, au contraire, choisi de « développer une stricte stratégie de réduction des risques consécutifs à l’activité sexuelle, sans intervenir sur les facteurs qui influencent les comportements eux-mêmes » (Giami, 2002, p. 7).
Au sein d’un même contexte national, la santé sexuelle peut être mobilisée très différemment en fonction notamment de la place faite aux féminismes et aux « minorités sexuelles et de genre », notamment les « hommes ayant des rapports avec d’autres hommes » dits HSH (McDaid & al, 2021). Si les écarts entre santé sexuelle et santé reproductive ont déjà été soulignés (Brown, 2009 ; Lottes, 2000 ; Miller, 2000), des travaux plus récents montrent comment l’implémentation de la santé sexuelle peut générer des dispositifs de santé disparates au niveau local, certains étant axés autour du dépistage et du suivi des IST dont le VIH (et visera surtout des hommes HSH), d’autres autour de l’IVG et du suivi de contraception/grossesse (touchant principalement des femmes hétérosexuelles) (Debergh, 2020, 2022). On voit alors que les pratiques de santé sexuelle s’inscrivent elles-mêmes dans un régime hétéronormatif, voire performatif, qui reproduit en partie les inégalités de genre, de sexualité, de classe et/ou de race. Cette dynamique produit des effets concrets dans le domaine de la prévention (VIH/sida et IST) et de promotion de la santé sexuelle (qu’il s’agisse d’accéder à la jouissance ou de se protéger des risques d’une infection). C’est le cas de la PrEP (Prophylaxie Pré-Exposition) – l’utilisation des antirétroviraux en prévention du risque d’infection au VIH/sida- présentée comme une panacée globale dans les années 2010 alors que seuls les hommes et notamment ceux du Nord global y ont accès (Carillon et Girard, 2020 ; Demart, 2022).
Santé sexuelle et sexonationalisme
Quelle place accorder aux approches de la santé sexuelle qui ne répondraient pas à la vision entérinée par les organisations internationales ? Le consensus autour de la santé sexuelle est difficile à atteindre sur la scène internationale, tant les droits sexuels – les questions liées aux droits des minorités sexuelles et du genre – peuvent être instrumentalisés au regard d’enjeux plus larges touchant à la gouvernance, la coopération ou la géopolitique. À l’intersection du fémonationalisme (Farris, 2016) et de l’homonationalisme (Puar, 2007), nous pourrions avancer l’idée d’un sexonationalisme au travers duquel tant l’Europe que les États-Unis se perçoivent à l’avant-garde des droits sexuels et de genre, en particulier des minorités, et construisent le reste du monde comme un espace « arriéré » et à civiliser, sans tenir compte de particularités locales, par exemple de la nature publique et règlementée de la sexualité au Maghreb (Maffi, Delanoë et Hajri, 2017). Dans le contexte européen, ce sera notamment la supposée conflictualité des églises afro-chrétiennes avec les mouvements pour les droits sexuels (Knibbe, 2018), en particulier des minorités (femmes, LGBTQI). Les droits sexuels seront ainsi le prisme par lequel les attitudes des migrant∙es vont être décrites comme étant en marge du progrès dans un pays d’« accueil » incarné par son agenda et ses valeurs de libération sexuelle.
Le nationalisme sexuel (Jaunait, 2011) a été défini surtout sous l’angle de l’homonationalisme, mais on pourrait définir le sexonationalisme comme l’instrumentalisation de la santé sexuelle et des droits sexuels par les gouvernements néo-libéraux au niveau local comme national et international à des fins impérialistes, racistes et/ou islamophobes. Si ce sexonationalisme peut apparaître plus intelligible dans le discours des partis d’extrême-droite, il ne s’y réduit pas. Les débats dans l’arène onusienne rendent compte des tensions entre États (Gautier et Grenier-Torres, 2014), ceux du Sud étant montrés comme profondément religieux et réticents aux droits sexuels (voire homophobes et sexistes), faisant apparaître un Nord laïc et progressiste, au moment même où le droit à l’IVG est remis en cause dans certains pays européens, tels la Hongrie (Vida, 2019), et que les Etats-Unis bloquent les budgets pour les ONG du Sud pratiquant l’avortement (Lane et al, 2021).
Perspectives
Bien qu’elle soit devenue un concept essentiel de santé et de politique publiques, la notion de santé sexuelle doit pouvoir être pensée du point de vue des limites et de l’idéologie qui lui sont associées. En ce compris, l’imposition de la sexualité comme assimilée à la santé et à toute qualité de vie à laquelle il s’agirait de souscrire, si nécessaire par le biais d’une biomédicalisation. En outre, elle implique une distinction entre sexualité saine et malsaine, sans égard pour la notion de plaisir (Ford et al., 2019) et pour laquelle les problèmes seraient principalement fonctionnels et sociaux. Cette représentation de la sexualité déplace alors cette dernière dans le domaine relationnel et sur ce qui empêcherait une sexualité saine, à savoir le consentement. Or, aussi fondamentale que soit cette question, elle élude, en partie du moins, toute la dimension intrapsychique et conflictuelle du sexuel qui permettrait, en complément des autres approches, de fonder la santé sexuelle sur une éthique du désir. Elle élude enfin les structures sociales au sein desquelles les discours et pratiques participant des politiques de promotion de la santé sexuelle se sont représentés les Autres, produisant un sexonationalisme dont nous devrions nous méfier.
Pour citer cette notice:
Pezeril, Charlotte; Detandt, Sandrine; Demart, Sarah : « Santé sexuelle». Dictionnaire du genre en traduction / Dictionary of Gender in Translation / Diccionario del género en traducción. ISSN: 2967-3623. Mis en ligne le 14 septembre 2023: https://worldgender.cnrs.fr/notices/sante-sexuelle-sexual-health-salud-sexual/
Références
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[1] Le DSM, acronyme du Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, est la classification des maladies mentales publiées par l’American Psychiatric Association (APA). Sa première version date de 1952 et poursuit aujourd’hui son évolution, en parallèle de celle de la psychiatrie. Le DSM III sera le point de changement révolutionnaire du paradigme. La fin des années 1960 et 70 offre en effet un contexte de contestation auquel n’échappe pas la psychiatrie (Di Vittorio, Minard, & Gonon, 2013). Le DSM, jusqu’alors dominé par la psychanalyse, sera vu, par un certain nombre de représentant.es des minorités sexuelles entre autres comme non scientifique et reproducteur de normes. Ceci conduira alors à ce tournant paradigmatique organisant le DSM autour de ce qui deviendra aujourd’hui l’Evidence Based Medicine.
[2] La WAS, World Association of Sexology devient d’ailleurs World Association of Sexual Health.
[3] Organisation mondiale de la santé, « Santé sexuelle », URL : https://www.who.int/fr/health-topics/sexual-health#tab=tab_2, accédé le 14 septembre 2023. Cette définition a très peu évolué depuis, excepté le fait que les droits sexuels doivent être « respectés, protégés et appliqués ».
[4] Sur les nouvelles injonctions et les résistances, voir l’ensemble du numéro des Cahiers du genre consacré à « La production de la santé sexuelle » , n° 1, 2016.